Розацеа - это хроническое воспалительное заболевание кожи лица (розовые угри, acne rosacea). Розацеа поражает взрослых людей, а проявляется стойким покраснением лица и появлением папул и пустул (прыщи на лице). Иногда розацеа ошибочно называют демодекозом.
Вульгарные угри - хроническое заболевание, имеющее четко прослеживаемую генетическую предрасположенность, одно из проявлений густой или смешанной форм себореи, или заболевание волосяных фолликулов и сальных желез. Поражается кожа лица, груди, спины.
Существенную роль в патогенезе акне играют четыре взаимосвязанные фактора: патологический фолликулярный гиперкератоз, гиперпродукция густого секрета сальными железами, размножение пропион-бактерии акне и воспаление. Густой характер секрета сальных желез и большой объем производимого кожного сала определяются высоким уровнем андрогенов у пораженных индивидуумов.
Ранние проявления акне заключаются в патологическом гиперкератозе фолликулярного эпителия, что приводит к закупорке роговыми массами фолликулярного протока и образованию микрокомедона, затем он развивается до клинически видимого закрытого (белая головка) или открытого комедона (черная головка). Черный цвет комедона обусловлен скоплениями пыли, ороговевших клеток эпидермиса, продуктов химически измененного кожного сала. Комедоны как пробки закупоривают устья расширенных волосяных фолликулов.
Избыточная продукция кожного сала, нарушение оттока секрета сальной железы из волосяных фолликулов создают условия для размножения пропион-бактерий и развития воспалительного процесса. Бактериальные липазы расщепляют кожный жир до свободных жирных кислот, которые в еще большей степени стимулируют комедонообразование и воспаление. Названная выше бактерия продуцирует хемотаксические факторы, привлекающие в очаг воспаления полиморфноядерные лейкоциты. Нейтрофилы, приходящие в фолликул, фагоцитируют пропион-бактерию, высвобождают гидролитические ферменты, которые разрушают фолликулярный эпителий. Гнойный экссудат из фолликула попадает в дерму, вызывая воспаление и разрушение ткани.
В зависимости от локализации воспаления формируются папулы, пустулы, индуративные и шаровидные (конглобатные) угри, которые в иностранной литературе называют кистами.
Папулезные угри представлены клинически розовыми узелками диаметром 2-5 мм полушаровидной формы с комедоном на верхушке. В дальнейшем на его месте появляется пустула. Воспалительные явления нарастают, возникает болезненность. Затем содержимое пустулы подсыхает в виде корочки или вскрывается с выделением на поверхность кожи гнойного экссудата. После регресса на месте пустул образуются пигментные пятна или мелкие рубчики. В сочетании с закрытыми и открытыми комедонами эта клиническая картина соответствует легкой степени тяжести течения акне.
На фоне множественных папул и пустул происходит распространение воспалительного процесса вокруг сально-волосяного фолликула на окружающую ткань, возникает глубокий, плотный, болезненный инфильтрат с синюшно-багровой окраской диаметром 1 см и более, формируются узлы (индуративные угри). Регрессируют подобные узлы атрофическими или индуративными рубцами со стойкой пигментацией кожи. Это средняя степень тяжести течения акне.Помимо открытых и закрытых комедонов, папул и пустул, индуративные угри увеличиваются в размерах, сливаясь между собой, формируя шаровидные, или конглобатные угри, плотные, болезненные, связанные между собой глубокими ходами, вяло абсцедирующие с образованием свищевых ходов и выделением из них гнойного экссудата. Регрессирование шаровидных угрей (кист) завершается образованием грубых, нередко келоидных рубцов и пигментацией. Это тяжелая степень течения акне.
Лечение акне должно быть дифференцированным, в зависимости от степени тяжести течения заболевания.
При легкой форме акне немаловажно правильно ухаживать за жирной, склонной к комедонообразова-нию кожей. Ежедневный уход должен состоять из очищения кожи утром и вечером безмыльными мылами с кислым РН (ОКСИ-гель, содержащий триклозан, или гель Джонсон и Джонсон с РН 5,5). Широко применяются и различные составы с добавлением ихтиола, лимонного сока, серы и т.п. Категорически запрещается пациентам, страдающим акне, применять косметическое молочко. Для каждодневного ухода можно порекомендовать лосьон Окси-5, обладающий подсушивающим, комедонолитическим, бактериостатическим действием, в состав которого входит 5 и 10%-ный бензоилпероксид. При отсутствии раздражения его можно применять 2 раза в день не более 3 месяцев. Таким же действием обладают рекламируемый Клерасил, Клеаскин и ряд других лосьонов.
При непереносимости геля Окси-5 можно применить скинорен - крем, действующей основой которого является 20%-ная азелаиновая кислота, снижающая содержание свободных жирных кислот в волосяных фолликулах, подавляющая рост бактерий и препятствующая развитию поствоспалительных пигментации. Крем наносят дважды в день утром и вечером.
Ряд авторов советуют купировать легкую форму акне местным применением антибиотиков (2%-ный крем эритромицина, тетрациклина), которые, по их мнению, снижают численность пропион-бактерий на поверхности кожи и в фолликулах, уменьшают уровень свободных жирных кислот в поверхностных жирах, подавляя воспаление.
При легкой и средней степени тяжести акне за рубежом широко применяют ретиноиды местно. 0,025%-ный гель и 0,05%-ный крем Ретин-А обладают комедонолитическим действием, устраняя фолликулярный гиперкератоз и закупорку волосяных фолликулов, подавляют рост пропион-бактерий.
Важным является выбор правильной комбинации препаратов при местном лечении. Так, например, целесообразно сочетать третиноин (Ретин-А) и бензоилпероксид или же бензоилпероксид и антибиотики.
Ретин-А устраняет фолликулярный гиперкератоз, в то время как кремы с антибиотиками или бензоилпероксид подавляют рост пропион-бактерий и воспалительную реакцию. Клинические исследования показали, что назначение Ретина-А в сочетании с местными формами антибиотиков может лучше переноситься, чем монотерапия местными ретинодами. Противовоспалительное воздействие антибиотиков снижает раздражающий эффект Ретина-А.
Применение бензоилпероксида (Окси-5) надо начинать с низкой концентрации (5%), а затем постепенно повышать (Окси-10), так как он обладает местно раздражающим действием (10%). Препарат выпускается в форме геля, лосьона, используется 2 раза в день. Максимальный эффект наблюдается через 8-12 недель лечения.
Местные формы антибиотиков также применяются 1-2 раза в сутки, длительность лечения не должна превышать 4-6 недель во избежание резистентности пропион-бактерий акне.
Местные лекарственные формы ретиноидов (Ретин-А) выпускаются в виде 0,02%-ного геля и 0,05%-ного крема. Для уменьшения раздражения лечение следует начинать с геля низкой концентрации, который дает подсушивающий эффект, и наносить его на очаги поражения, а затем переходить к более высокой концентрации, к крему. Оптимальный эффект достигается через 6 недель непрерывного лечения, общий курс лечения 3-5 месяцев. Ремиссию можно поддерживать более редким применением Ретина-А.
Азелаиновая кислота, применяемая в виде 20%-ного крема, входящего в состав скинорена, дает достаточно слабый клинический эффект только при легких формах акне. Крем применяется 2 раза в день, улучшение заметно через 1-2 месяца, максимальный результат очевиден через 4 месяца от начала лечения. Пероральная, или системная, терапия часто сочетается с местной (исключая Ретин-А) и показана для лечения больных со средней степенью тяжести или тяжелым течением акне, а также в случае образования рубцов, значительной гиперпигментацией или серьезными психосоциальными расстройствами. Системная терапия может быть назначена при непереносимости или неэффективности местного лечения.
При средней степени тяжести начинать лечение акне следует с применения антибиотиков, таких как эритромицин, доксициклин, тетрациклин соответственно по 500 мг 2 раза/день, 100-200 мг/день, 500 мг 2 раза/день, или 400 мг/сутки, натощак (избегать приема с молоком, препаратами железа) в течение 4-6 недель. Более длительное лечение может вызвать развитие резистентности пропион-бактерии к терапии и персистенцию возбудителя. Антибиотики следует сочетать с нистатином (до 4 млн ЕД в сутки) и бифидумбактерином. Через месяц терапии при отсутствии клинического эффекта необходимо сменить антибиотик.
При наличии высокого уровня андрогенов у женщин, страдающих гирсутизмом и, возможно, поликистозом яичников, целесообразно назначить препараты, связывающие или ингибирующие тестостерон. К таким препаратам относится контрацептив Диане-35, который можно сочетать с андрокуром или марвелоном.
Действующим звеном Диане-35 является ципроцерона ацетат с явно выраженным антиандрогенным эффектом. Применяется препарат с 5 по 20-й день менструального цикла, а затем делается перерыв. Курс лечения составляет 2-3 месяца.
Системная терапия не исключает моно- или битерапию местными средствами.
Тяжелая форма течения акне, сопровождающаяся слиянием индуративных угрей и их абсцедированием требует как тщательного подбора пероральной, так и местной терапии.
Местно конглобатные (шаровидные) угри, или кисты, лечат как фурункул: кожу вокруг поражений обеззараживают антисептиком - 2%-ной салициловой кислотой в спирте. Это может быть азелаиновая кислота в виде скинорена, бензоилпероксид (лосьоны Окси-5, Окси-10). На очаги поражения накладывается чистый ихтиол в виде лепешек, которые затем аккуратно снимаются теплой водой. При абсцедировании на очаги поражения накладываются марлевые салфетки, смоченные гипертоническим раствором. После успешного дренирования очагов они присыпаются размягченными таблетированными порошками тетрациклина или эритромицина. Образовавшаяся язва затягивается корочкой, которую можно смазывать наружными формами антибиотиков, солкосерилом.
Общая терапия вульгарных угрей зависит от длительности заболевания и резистентности к лечению.
Помимо антибиотиков, снижающих гиперсекрецию кожного сала и антиандрогенных препаратов показаны системные ретиноиды (роаккутан) и даже краткие курсы пероральных кортикостероидов для снятия острой воспалительной реакции в дерме. Следует помнить, что роаккутан надо оставлять в резерве и применять только тогда, когда все средства уже испробованы и не дали положительного результата.
При назначении изотретиноина (роаккутана) следует обязательно информировать больную о тератогенном воздействии препарата и необходимости серьезной контрацепции на все время лечения.
Рекомендуемая доза составляет от 0,5 до 1,0 мг/кг массы в сутки до общей кумулятивной дозы 120 мг/кг. Лица мужского пола молодого возраста с поражением не только кожи лица, но и тела лучше реагируют на лечение большими дозами - 1,0 мг/кг в сутки. Некоторым больным может потребоваться увеличение дозы до 2,0 мг/кг в сутки. Большинство пациентов хорошо переносят повышение дозы через 1-2 месяца от начала лечения. Общий курс лечения колеблется от 4 до 6 месяцев, затем 8 недель - перерыв. При наличии рецидивов можно повторить курс лечения роаккутаном или только антибиотиками.
В начале лечения тяжелых акне, сопровождающихся бурным течением воспалительной реакции, можно применить преднизолон в дозе 30-40 мг/сутки. Далее дозу препарата постепенно снижают в течение месяца вплоть до отмены. Пациентам с высоким уровнем андрогенов назначается дексаметазон 0,5 мг в сутки или преднизолон 2,5-5 мг в сутки.
Учитывая высокую эффективность роаккутана и воздействие на все звенья патогенеза угревой болезни, не следует недооценивать его тератогенного эффекта при лечении женщин и возможные осложнения.
Среди предполагаемых осложнений надо отметить сухость кожи, слизистых, хейлиты, дерматит кожи лица, обратимое выпадение волос, токсический гепатит.
Из системных ретиноидов более мягкого воздействия, не дающего осложнений, можно рекомендовать ретинол пальмитат. Его назначают перорально по 200 ЕД в сутки в течение 2 недель без перерыва, еще две недели по 150 ЕД/сутки, следующие две недели по 100 ЕД/сутки и еще две недели: по 50 ЕД в сутки. Общий курс лечения при акне средней степени тяжести составляет 2 месяца. Каждые две недели следует контролировать функции печени, исследуя биохимический анализ крови.
В качестве побочных эффектов нередко отмечают поражения желудочно-кишечного тракта: гастриты, колиты, гепатиты, что может потребовать соответствующей коррекции; исчезают при отмене препарата.
Помимо приведенной выше терапии в план лечения необходимо включить десенсибилизирующие средства (препараты кальция, антигистаминные средства, иммунностимулирующую терапию) - Т-активин в инъекциях 1 раз в 3 дня подкожно, всего 5 уколов, препараты, стимулирующие заживление акне (актовегин по 2 мл в/м через день - 10 уколов), витамины и т.п.
Уход за кожей, пораженной акне вульгарис, должен быть щадящим. Показан химический пилинг фруктовыми кислотами или пилинг, осуществляемый с применением растительного гоммажа.
Вапоризацию можно заменить разогревающим лосьоном на основе изопропилового спирта. Он улучшает работу микроциркуляторного русла, разогревает кожу, вызывает гиперемию, дезинфицирует, раскрывает поры, обезболивает, осуществляет легкий эффект пилинга. Затем наносится смягчающий бесспиртовой раствор на травах, который подготавливает кожу к вакуумной чистке, или чистке с дезинкрустацией.
Аппаратный пилинг позволяет частично удалить невоспалительные комедоны, закрывающие просвет волосяных фолликулов, с дальнейшей обработкой кожи дарсонвалем как контактной, так и дистанционной методикой, что позволяет в первом случае дезинфицировать поверхность кожи, а во втором - прижигать пустулы.
Следует помнить, что все манипуляции на больной коже, а также лишние прикосновения, трение и травма могут вызвать обострение и распространение гнойного процесса на соседние участки кожи.
Все предложенные процедуры касаются только легкой степени поражения вульгарными угрями.
Средняя и тяжелая степени течения акне являются абсолютными противопоказаниями для косметических манипуляций на лице и теле, так как всегда сопровождаются травмированием, а затем и грубым рубцеванием кожи.
Завершить аппаратное воздействие на кожу лица, пораженную незначительными акне, можно нанесением маски, сокращающей поры, а затем и противовоспалительной.Для рассасывания воспалительной инфильтрации в волосяных фолликулах рекомендуется применение на очаги поражения терапевтического лазера.